Согласие клиента

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,[Клиент], [Дата Рождения] года рождения, проживающий(ая) по адресу: [Адрес], [Телефон]

паспорт серия [Серия] номер [Номер]

выдан [Орган Выдачи] от [Дата Выдачи]

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» в своей воле и в своем интересе даю свое согласие ООО «Медик Лайн», адрес: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. Герасименко, д.4 Клиника косметологии Guinots, (далее по тексту – Оператор) на обработку (любое действие или совокупность действий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных: ФИО; дата рождения; пол; место регистрации; полис ОМС; СНИЛС; наименование страховой медицинской организации; код категории льготы; паспортные данные; семейное положение; образование; занятость; инвалидность; место работы; заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение; группа крови; Rh-фактор; аллергические реакции; данные обследований врачей-специалистов; анамнез жизни; аллергологический, эпидемический, гинекологический анамнез; сведения об операциях; сведения о факте обращения за медицинскими услугами; состоянии здоровья и заболеваниях, полученных в ходе оказания услуг, в целях оказания медицинских услуг и выполнения иных обязательств по договору, а также выполнения Оператором возложенных на него действующим законодательством функций и обязанностей.

Обработка будет осуществляться автоматизированным и неавтоматизированным способом в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.

Срок действия согласия: соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Отзыв согласия возможен путем передачи Оператору заявления в письменной форме. Заявление может быть подано лично или направлено почтой. Я проинформирован(а), что даже в случае отзыва согласия (отказа от его предоставления), мои персональные данные могут обрабатываться без моего согласия в случаях и в порядке, предусмотренном ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных».

Подпись: _____________________ Дата